Попередження поширення інфекційних збудників через поверхні в медичних закладах

Утримання лікарень в чистоті тривалий час багатьма розглядалось як естетична необхідність і не вважалось критичним для боротьби з інфекціями, пов’язаними з наданням медичної допомоги. Однак з кінця 1990-х і початку 2000-х років у світі спостерігалося швидке зростання кількості внутрішньо-лікарняних інфекцій, пов’язаних з метицилин-стійким золотистим стафілококом (MRSA).

Це спричинило підвищення уваги до всіх аспектів передачі патогенів під час надання медичної допомоги, включаючи виживання патогенів та можливість існування їх резервуарів в середовищі закладів охорони здоров’я ЗОЗ. В даний час визнано, що стан внутрішнього середовища ЗОЗ може сприяти передачі цілої низки небезпечних патогенів, зокрема, таких, як стійкі до ванкоміцину ентерококи (VRE), MRSA, Clostridium difficile, Acinetobacter spp., Pseudomonas spp., Stenotrophomonas spp., Klebsiella spp., норовірусів та ін. Ці патогени часто виділяються пацієнтами та персоналом, забруднюють поверхні, залишаючись життєздатними на протязі декількох днів і збільшують ризик зараження для інших пацієнтів.

Екологічний скринінг підтверджує мікробне забруднення поверхонь предметів, обладнання та місць загального використання в палатах колонізованих або інфікованих пацієнтів, а часто і в багатьох клінічних зонах медичних закладів. Руки медичних працівників можуть торкатись забруднених поверхонь під час догляду за пацієнтом, і передаватись іншим людям.

Дослідження свідчать, що ризик зараження VRE, MRSA, Acinetobacter spp., Pseudomonas spp. або C. difficile збільшується, якщо новий пацієнт госпіталізується в палату, яку раніше займав пацієнт, котрий був інфікований одним з цих патогенів. Це у значній мірі підтверджує важливу роль середовища ЗОЗ в передачі патогенів.

У всьому світі процес деконтамінації поверхонь є предметом вивчення і дискусій щодо частоти, методів, обладнання, контролювання, моніторингу та стандартів чистоти поверхонь.

Критичні та некритичні поверхні в медичних установах

В зарубіжних специфікаціях з деконтамінації поверхонь в ЗОЗ використовується розподіл поверхонь на 2 основні категорії: критичні і некритичні поверхні. Це нагадує класифікацію, яка за пропозицією американського вченого Сполдінга (E.H.Spaulding) з 1968 року використовується для медичних виробів.

До критичних поверхонь відносять ті, до яких часто торкаються, такі як ручки, кнопки, перемикачі, комп’ютерні клавіатури і елементи управління ліжком пацієнта, а також неінвазивне клінічне обладнання, таке як електрокардіографи, манжети для вимірювання кров’яного тиску, підйомники для пацієнтів, стетоскопи і стійки для внутрішньовенних крапельниць.

До некритичних поверхонь відносять такі об’єкти, як підлога, меблі, м’які елементи оздоблення (включаючи штори, жалюзі), двері, настінні світильники, виступи і полки, радіатори, стелі і стіни, решітки та інші компоненти вентиляції, шафи і т.ін.

Критичні предмети, такі як телефони, ручки, крани, вимикачі, важелі, тримачі, кнопки, клавіатури, монітори пацієнтів, натискні пластини, поручні і т.ін. є у будь-якому ЗОЗ. Місця дотику рук біля пацієнта становлять основну частину критичних поверхонь в палатах. Ці предмети потребують поліпшеного очищення, включаючи дезінфекцію.

У дослідженні, проведеному в 1999 році в дитячій лікарні в м. Норфолк (штат Вірджинія, США), описується нанесення на телефонну трубку в центрі неонатальної інтенсивної терапії фрагментів вірусу мозаїки цвітної капусти (ДНК-маркер). Протягом наступного тижня дослідники відстежували поширення ДНК-маркерів між місцями торкання руками.

Перед зараженням телефону було вибрано більше 30 ділянок для відбору проб в шести палатах відповідно до ризику прямої або непрямої передачі патогенів, включаючи кнопки обладнання, ручки, комп’ютери, карти пацієнтів, дозатори антисептику для рук та ін. Число місць, позитивних по ДНК-маркеру, досягло піку  в палаті з зараженим телефоном через 8 годин (78%) і більше половини (58%) ділянок були постійно забруднені протягом дослідження. Близько 18% місць були позитивними в інших п’яти палатах протягом тижня.

Найбільш часто зараженими ділянками у всіх палатах були руки персоналу, комп’ютери, аналізатори газів крові, дверні ручки і ручки телефонів, кнопки і ручки керування, монітори пацієнтів і медичні карти – це місця, які потребують більш частої і ретельної деконтамінації.

Важливість знезараження клінічного обладнання

Доцільно підкреслити важливий принцип знезараження клінічного обладнання, яке використовується для пацієнтів. Все клінічне обладнання повинно бути очищено і/або знезаражено до і після використання для кожного пацієнта, незалежно від того, як часто воно використовується, де воно використовується або що це за обладнання. Предмет, призначений для використання слід ретельно оглянути перед використанням, і якщо попереднє очищення не є вочевидь виконаним ні за повідомленням, ні за візуальними ознаками, його слід негайно очистити/дезінфікувати.

За висновком дослідників, які вивчали «in vitro» залишкове забруднення поверхонь норовірусом після двох варіантів обробки – очищення миючим засобом і наступної дезінфекції засобом на основі активного хлору або без дезінфекції, для прибирання приміщень, особливо в туалетах і ванних кімнатах, у випадку спалаху норовірусної інфекції повинні використовуватися дезінфікуючі засоби на основі хлору у відповідній концентрації. Очищення лише миючим засобом недостатньо для видалення норовірусу. Автори прийшли до висновку, що очищення мийним засобом з подальшою дезінфекцією розчином активного хлору в концентрації 0,1% при експозиції 1 хв. забезпечує низький рівень залишкового забруднення. Однак індекс інфекційности норовірусу такий, що навіть низькі рівні, досягнуті після дворівневої обробки, все одно ще будуть становити ризик передачі при контакті з руками. Автори запропонували подовжити час дезінфекції поверхонь принаймні до 5 хвилин, аби знизити залишковий рівень вірусу до величин менших, ніж ті, які здатні викликати інфекцію. Проте автори зауважили, що в умовах медичного закладу дотримання часу дезінфекції навіть 5 хвилин (!) в перевантаженій палаті може виявитися незручним і непрактичним.

Важливо! Широкий спектр антимікробної дії дезінфекційного засобу і коротка експозиція дезінфекції є вкрай важливими функціональними характеристиками дезінфекційного засобу для його практичного використання!

Рішення! Зверніть увагу на дезінфекційні засоби «Дезеконом», «Неостерил еко», «Неостерил» і «Стерисил» у вигляді вологих серветок, готових до використання! Широкий спектр антимікробної дії при експозиції від 30 секунд! Засоби відрізняються між собою за активно діючими речовинами.

В багатьох лікарнях наразі від персоналу вимагають маркувати певне обладнання, щоб показати, що воно були належним чином очищене і/або знезаражене після використання – залишають відповідні наклейки або інші позначки. Це особливо важливо для таких предметів, як сидіння унітазів та інші вироби багаторазового використання для санвузлів і, отже, мають потенційно високий ризик зараження.

Є багато приладів, які можуть контактувати, наприклад, з кров’ю і/або біологічними рідинами, наприклад, пульсоксіметри, термометри, набори для визначення рівня цукру в крові, датчики насичення і т.ін. і вони також повинні піддаватися суворому очищенню і дезінфекції до і після використання. Стетоскопи лікарів вже давно вважаються фактором передачі низки мікроорганізмів, а тому вони є предметом перевірок якості очищення. Обробка протиранням або зрошенням стетоскопів засобом для дезінфекції на основі спиртів є ефективною, але часто навіть від цієї простої процедури відмовляються, ігнорують або забувають ії, коли персонал перевантажений і/або його недостатньо.

В медичних установах деконтамінація поверхонь може виконуватися за різними протоколами: загальне очищення з використанням мийних засобів або більш сувора і глибока в поєднанні з процедурою дезінфекції. Протирання поверхні серветкою, змоченою мийним засобом, призводить до значного зниження інфекційного навантаження, але залишкові забруднення вказують на те, що подальша передача патогенів все ж таки ще можлива. Крім того, персоналу необхідно суворо дотримуватись протиепідемічних заходів, адже мийні засоби не мають біоцидної дії, а відбувається лише механічне видалення забруднень і збудників. Додавання після миття стадії дезінфекції призводить до додаткового зниження інфекційного навантаження, при цьому рівні остаточного забруднення поверхонь сягають цільового остаточного безпечного рівня.

Важливо! Описана за результатами досліджень схема двоетапної деконтамінації поверхонь (миття+дезінфекція) стосується використання мийних засобів на основі лаурілсульфату натрію (аніонна ПАР) і дезінфекційного засобу на основі активного хлору у формі таблеток. Змивання залишків мийного засобу перед дезінфекцією не проводилось. У випадку використання на другому етапі (дезінфекція) дезінфекційних засобів на основі катіонних ПАР буде відбуватись нейтралізація антимікробної дії дезінфекційного засобу залишками мийного засобу! Використання трьох-етапної схеми «миття+змивання залишків ПАР+дезінфекція» значно збільшить тривалість і трудомісткість обробки!

Рішення! Зверніть увагу на дезінфекційні засоби «Фан», «Санікон», «Дезеконом», «Соліклор» (гранули)! Засоби поєднують ефективне миття і широкий спектр антимікробної дії для деконтамінації широкого переліку об’єктів при короткій експозиції від 2 хвилин до 10 хвилин! Це можливість суттєво поліпшити якість, зменшити трудомісткість і тривалість обробки!

Визначення ефективності очищення і дезінфекції поверхонь

Ефективність очищення і дезінфекції визначається не тільки ефективністю застосовуваного методу і засобу, але і відповідністю обраних для обробки поверхонь. Очистка і дезінфекція повинні бути зосереджені на критичних поверхнях, які в основному беруть участь в передачі інфекції. Зниження інфекційного навантаження в критичних точках, до яких часто торкаються, з більшою ймовірністю ефективно знизить передачу патогенів, ніж обробка недоступних поверхонь чи з низьким рівнем торкання, таких як високі полки, виступи або стелі, стіни і шибки.

Устаткування для очищення також вразливе для зараження лікарняними патогенами, що сприяє подальшому їх поширенню в лікарняному середовищі. Застосування для деконтамінації поверхонь забрудненого обладнання, інвентарю і розчинів загрожує поширенням патогенів. Відсутність належної дезінфекції матеріалів багаторазового використання дозволяє вижити мікробам, які потім можуть забруднити наступну поверхню, яка підлягає очищенню. Це може відбутись, незважаючи на використання дезінфікуючих засобів, оскільки певні мікроорганізми можуть протистояти дії певних хімічних агентів або природним шляхом, або у наслідок придбаної стійкості, або у наслідок захисту біоплівкою. Використання одноразових серветок для миття і дезінфекції усуває необхідність їх дезінфекції. Персонал з прибирання повинен знати, який продукт можна використовувати для яких поверхонь і як довго слід використовувати серветку або тканину перед утилізацією. Одну серветку рекомендується використовувати для некритичних поверхонь в одній кімнаті або біля одного ліжка (крім зони туалету/ванної кімнати).

Ризики перехресної передачі інфекційних збудників в ЗОЗ наразі зростають через велике робоче навантаження і брак персоналу, високу зайнятість ліжок та їх швидкий оборот, коли лікарня переповнена і інфіковані/контаміновані пацієнти переводяться між палатами (і лікарнями) вдень і вночі. Цілком ймовірно, що багато поверхонь високого ризику в медичних установах піддаються адекватній деконтамінації лише епізодично або, можливо, взагалі не отримують ніякої уваги.